1.	Enw'r plentyn/unigolyn ifanc:

2.	Enw'r rhiant:

3.	Ydych chi'n gwybod beth yw'r cynllun presennol ar gyfer eich plentyn/unigolyn ifanc?
	Ydw
	Nac Ydw

4.	Ydych chi'n gwybod beth yw'r cynllun tymor hir ar gyfer eich plentyn/unigolyn ifanc?
	Ydw
	Nac Ydw

Ydych chi'n teimlo fod y lleoliad yn diwallu'r elfennau canlynol o anghenion eich plentyn/unigolyn ifanc?

5.	Iechyd
	Ydw
	Nac Ydw

	Os Nad Ydych pam?

6.	Addysg
	Ydw
	Nac Ydw

	Os Nad Ydych pam?

7.	Trefn ddyddiol
	Ydw
	Nac Ydw

	Os Nad Ydych pam?

8.	Cysgu
	Ydw
	Nac Ydw

	Os Nad Ydych pam?

9.	Bwyta
	Ydw
	Nac Ydw

	Os Nad Ydych pam?

10.	Ymddygiad
	Ydw
	Nac Ydw

	Os Nad Ydych pam?

11.	Gweithgareddau
	Ydw
	Nac Ydw

	Os Nad Ydych pam?

12.	Cyfeillgarwch
	Ydw
	Nac Ydw

	Os Nad Ydych pam?

13.	Cyfathrebu gyda chi fel rhieni
	Ydw
	Nac Ydw

	Os Nad Ydych pam?

14.	Ydych chi'n fodlon gyda'r trefniadau cyswllt presennol
	Ydw
	Nac Ydw

	Os Nad Ydych pam?

15.	Oes yna unrhyw wasanaethau cefnogi yn gweithio gyda'ch teulu?
	Oes
	Nac Oes

16.
	TÎm Cefnogi Cymunedol (CST)		TÎm Ymateb Cyflym Cyffuriau ac Alcohol (DARRT)		Cwlwm (Cyfarfod Grŵp Teuluol)
	Gweithiwr Cefnogi Rhieni (PSW)		Action for Children		Unrhyw un arall?
	TÎm Therapiwtig		Cefnogi Sesiynol

17.	Ydych chi'n gwybod pam eu bod yn gweithio gyda'ch teulu?
	Ydw
	Nac Ydw

18.	Ydi'r cynllun yn glir?
	Ydi
	Nac Ydi

19.	Ydi eich teulu yn cynnig unrhyw gefnogaeth?
	Ydyn
	Nac Ydyn

20.	Ydych chi angen unrhyw gefnogarth, cymorth neu gyngor arall?
	Ydw
	Nac Ydw

	Os Ydych beth?

21.	Ydych chi'n gwybod beth sydd i'w ddisgwyl ohonoch yn y cynllun?
	Ydw
	Nac Ydw

22.	Os Ydych, ydych chi'n credu bod y rhain yn realistig?
	Ydw
	Nac Ydw

	Os Nad Ydych, pam?

23.	Ydych chi'n deall pa asesiadau sy'n cael eu cwblhau, a gan bwy?
	Ydw
	Nac Ydw

24.	Ydych chi'n dymuno canmol neu gwyno am y gwasanaeth?
	Ydw
	Nac Ydw

	Os Ydych...

25.	Ydych chi'n dymuno cyfarfod y Swyddog Adolygu Annibynnol cyn y cyfarfod?
	Ydw
	Nac Ydw

26.	Dyddiad cwblhau (fformat DD/MM/BB):